沉浸古村学习技艺，古朴龙灯焕发新意

潮(cháo)新闻客户端 记者 杨茜

很多年前，传统的医疗服务模式，就是患者离开医院(yīyuàn)后，诊疗就算结束(jiéshù)了。

然而，出院后怎么(zěnme)用药(yòngyào)，出现异常情况该(gāi)如何处理，康复期运动需要注意些啥……针对患者出院后的多种“后顾之忧”，医疗服务该如何延续？

这成为了很多(hěnduō)医院思考和努力的方向。

近日，在杭州召开的《公立医院开展诊后疾病管理服务优化策略(cèlüè)研究》项目结题会上，一份结合1217份患者及(jí)1463份医护人员(yīhùrényuán)问卷数据(shùjù)的深度调研报告，为优化浙江省诊后疾病管理提供有力的数据支撑，更为公立医院诊后疾病管理服务的发展提供优化策略。

62家公立医院参与(cānyù)调研

诊后(zhěnhòu)管理出现“供需”不平衡

这是(zhèshì)一份怎样的深度调研？

项目组由浙江大学(zhèjiāngdàxué)医学院附属(fùshǔ)邵逸夫医院绍兴(shàoxīng)院区执行院长(yuànzhǎng)蔡斌牵头，集结了浙江省中医院、温州医科大学附属第一医院、宁波大学附属第一医院、嘉兴市第一医院、绍兴市人民医院等多家医院的相关负责人，组成了“最强大脑”。

他们深入全省62家公立医院，经过一年半的深入调研与(yǔ)实践才(cái)汇聚了这么一份报告。

报告中显示，已经有47家(jiā)医院开展诊后疾病管理服务，占(zhàn)比高达75.8%，其中42家医院成立了“诊后疾病管理中心”。

浙江省在诊后疾病(jíbìng)项目(xiàngmù)开展方面走在全国前列(qiánliè)，且拥有良好的数字化基础，如“浙里护理”“浙医互认”“安诊儿”等(děng)。此外，浙江省政策响应迅速，2024 年省卫健委提出的《推进连续医疗服务工作方案》为开展诊后疾病管理提供了明确的政策性指导，为全省公立医院开展诊后疾病管理奠定了坚实基础(jiānshíjīchǔ)。

调研结果显示，91.2%以上医护人员认为诊后疾病管理“非常重要及重要”，80%的医护人员认为诊后疾病管理“对提高患者(huànzhě)生活(shēnghuó)质量和(hé)治疗(zhìliáo)效果至关重要”。患者对诊后服务的需求主要集中在疾病宣教、用药指导、康复锻炼、饮食指导、复诊(fùzhěn)指导等方面，并且大部分患者愿意支付合适的服务费。

但由于医院人力不足(bùzú)、时间不足、缺少相关培训、沟通管道信息化程度不高、患者(huànzhě)(huànzhě)配合度低、缺乏明确的收费机制、绩效机制不完善等原因，仅44%的医护人员开展定期随访，无法满足广大患者的需求(xūqiú)。“尤其是心理支持(zhīchí)、管道护理等服务的覆盖率不足50%，无法满足患者的多样化需求。”项目负责人蔡斌指出。

更为重要的一点，诊后疾病(jíbìng)管理(guǎnlǐ)在全国尚未(shàngwèi)建立统一的诊后疾病管理规范(guīfàn)，缺乏基于疾病的临床路径标准作为指引，处于自我发展状态。目前，50%的医院采用“本院+第三方(dìsānfāng)”混合模式，42%的医院依靠本院团队，服务质量差异显著。同时34.04%的医院呼吁制定分病种管理标准，以避免认知偏差，保证在患者的诊后疾病管理中践行最优方案(fāngàn)。

面对着较大的(de)服务需求，提供更好的医疗服务，蔡斌觉得做好诊后管理不仅能提高医院管理，还能与(yǔ)患者建立沟通渠道，形成良性循环。

技术赋能(fùnéng)让诊后管理有浙江特色

面对如今碎片化的随访，如何化零为整(huàlíngwéizhěng)，让患者离院不离医呢？

项目组一致建议，由浙江省相关部门牵头，组织相关专家制定和发布《浙江省诊后疾病(jíbìng)(jíbìng)管理共识/指南》。通过共识/指南的(de)制定和推广，建立患者诊后疾病管理机制和规范，出台患者诊后疾病管理临床路径(lùjìng)和质控要求，为患者诊后疾病管理工作(guǎnlǐgōngzuò)提供(tígōng)政策依据，便于患者诊后疾病管理的同质化和规范化。同时制定诊后疾病管理信息化规范，明确诊后疾病管理信息化要素，推动诊后疾病管理信息化建设，提升服务效率和质量(zhìliàng)。

同时，组建多学科(xuékē)团队，包括医生、护士、药师、营养师、运动师等专业(zhuānyè)人员，共同为患者制定综合性的(de)诊后疾病(jíbìng)管理(guǎnlǐ)服务方案。建立多学科的协作体系(tǐxì)，明确各成员的职责(zhízé)和分工，确保协同工作的高效性。加强(jiāqiáng)培训与教育，针对医护人员开展诊后疾病管理医疗服务的专项培训，提高其服务意识和专业能力。同时，完善医学教育体系，增加诊后疾病管理相关课程和培训内容，培养具备诊后疾病管理专业知识和技能的医学人才，为诊后疾病管理服务的可持续发展提供人才保障。

“我们还需要通过建立智能化诊后(zhěnhòu)疾病(jíbìng)管理平台，嵌入AI、穿戴设备等数智化建设，赋能诊后疾病管理，实现降本提效。”蔡斌说。

总之，通过资源整合、技术赋能(fùnéng)、政策破局(pòjú)三大杠杆，优化(yōuhuà)诊后疾病(jíbìng)管理服务，实现患者、医护、医院需求的有效对齐(duìqí)，构建可持续的诊后疾病闭环管理体系，打造具有浙江特色的诊后疾病管理服务模式，为全国诊后疾病管理服务的发展提供有益借鉴和参考，推动浙江省医疗卫生事业的高质量发展。

用大(yòngdà)数据模型和大语音技术

引领浙南开展诊后疾病(jíbìng)管理

诊后疾病管理是传统随访的(de)扩展和深化，它更加注重患者的全程关怀和连续性服务，旨在通过更全面、更系统的管理，提高医疗服务的质量(zhìliàng)和效果。温州医科大学附属第一医院在这一块始终引领(yǐnlǐng)浙南地区。

副院长谢聪颖介绍，2022年，温医大附一院(fùyīyuàn)全力(quánlì)推进数字未来医院建设，其中就包括运用(yùnyòng)大数据模型和大语音技术等手段，来推进全周期的健康管理，其中就包括诊后疾病管理的工作。

医院(yīyuàn)“培养”数字(shùzì)孪生医生(yīshēng)，结合医生多年的(de)临床经验和现有的最新指南，运用大语音模型来训练临床医生的数字孪生体。同时，还打通数字孪生医生与数字患者之间的信息流，给疾病的诊后管理插上AI的翅膀。

为了(le)让患者更多地主动参与(cānyù)到诊后疾病管理或者说全(quán)周期健康管理，医院在诊后环节还设置了“追问医生”的功能，患者在结束本次就诊后48小时内，可以就诊疗方案、治疗效果以及其他自己关心的问题，比如(bǐrú)营养指导、运动指导等与数字医生进行全天候的沟通。

对于有特殊要求的(de)患者，医院还可以提供(tígōng)基于(jīyú)互联网+的诊后疾病管理服务套餐。经过详尽且专业的评估，获得患者的知情同意后就可以入组。在服务期内，多学科团队通过互联网技术、健康教练人工指导，为(wèi)患者诊后疾病管理提供专业、细致、周到的服务。

“今年是‘体重(tǐzhòng)管理年’，我们体重管理中心近期就入组了一名‘胖达人’，经过三个月的(de)生活方式规范干预，不仅成功减重15.4斤，血糖也稳定了，病人非常(fēicháng)开心地给我们送来了锦旗。”谢聪颖说。